양압기 요양비, 대여료 80%와 순응기간 90일
수면무호흡으로 양압기를 대여하면 건강보험이 대여료의 80%를 지급합니다. 지속형(CPAP)은 월 기준금액이 76,000원입니다. 기준금액대로 대여했다면 공단이 60,800원을 내고 본인 부담은 15,200원입니다.
※ 이미지는 이해를 돕기 위한 것으로, 실제 현장과 다를 수 있습니다
다만 처음 90일은 다릅니다. 이 기간을 순응기간이라 하고, 지급률이 50%로 내려갑니다.
더 중요한 것은 탈락 조건입니다. 순응기간 중 연이은 30일 동안 하루 4시간 이상 사용한 날이 21일에 못 미치면 등록이 해지됩니다. 이 경우 180일이 지나야 다시 등록할 수 있습니다.
이 글의 기준은 보건복지부 고시 제2026-93호 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(시행 2026.5.1)입니다. 요양비의 근거 법률은 국민건강보험법 제49조입니다. 숫자는 일반(성인) 기준입니다.
1. 기기 종류별 월 기준금액
양압기는 병원에서 받는 진료가 아닙니다. 공단에 등록한 대여업소에서 빌리고, 그 비용을 요양비로 돌려받는 구조입니다. 그래서 금액이 고시의 표로 정해져 있습니다.
※ 화면이 좁으면 표를 좌우로 밀어서 보실 수 있습니다.
| 구분 | 기준금액 | 순응기간 후 지급액 | 본인 부담 |
|---|---|---|---|
| 양압기 대여료 — 지속형(CPAP) | 76,000원/월 | 60,800원 | 15,200원 |
| 양압기 대여료 — 자동형(APAP) | 89,000원/월 | 71,200원 | 17,800원 |
| 양압기 대여료 — 이중형(BiPAP) | 126,000원/월 | 100,800원 | 25,200원 |
| 소모품 — 마스크 | 95,000원/개 | 76,000원 | 19,000원 |
지급액과 본인 부담 칸은 기준금액대로 대여했을 때의 값입니다. 실제 대여료가 기준금액보다 싸면 그 금액의 80%가 지급됩니다. 반대로 기준금액을 넘게 대여해도 기준금액의 80%까지만 나옵니다.
기기 종류는 담당 전문의가 판단합니다. 성인 등 13세 이상에서 이중형(BiPAP) 급여를 적용하려면 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 15cmH₂O 이상 압력으로 사용한 상태에서 다음 중 하나에 해당해야 합니다. 단순히 두 기기를 잠깐 써 보았다는 것만으로 이중형이 급여가 되는 것은 아닙니다.
- 수면 중 이산화탄소 분압 수치가 50mmHg를 초과하는 경우
- 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 10을 초과하는 경우
마스크는 매달 나오지 않습니다. 고시는 마스크 요양비를 1년에 1개에 대해서만 지급하도록 정하고 있습니다.
2. 순응기간 90일 — 30일 중 21일, 하루 4시간
가장 많이 걸려 넘어지는 구간이 여기입니다. 순응기간은 최초 처방일부터 90일까지입니다. 이 기간에는 대여료의 50%만 지급됩니다.
순응 여부는 사용 기록으로 판정합니다. 순응기간 중 연이은 30일의 사용기간에서 하루 4시간 이상 사용한 날이 21일 이상이어야 합니다. 이 요건을 채우지 못하면 순응기간 말일에 등록이 해지된 것으로 봅니다.
순응기준을 충족하지 못하면 순응기간 말일에 등록이 해지된 것으로 보며, 그 다음 날부터 180일이 지나야 재등록할 수 있습니다. 재등록 시점에 필요한 처방·검사결과·서류는 공단과 전문의에게 확인하십시오. 기존 검사 결과를 무조건 모두 새로 받아야 한다고 단정할 수는 없습니다.
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| 구분 | 일반 가입자 | 본인일부부담금 경감 인정을 받은 사람 |
|---|---|---|
| 순응기간(90일) 중 | 50% | 80% |
| 순응기간 후 | 80% | 기준금액 전액 |
오른쪽 칸은 국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호라목에 따라 본인일부부담금 경감 인정을 받은 사람의 기준입니다. 이 경우에도 실제 대여료가 기준금액보다 싸면 그 대여료가 지급액이 됩니다.
3. 급여 대상이 되는 조건
코를 곤다고 되는 것이 아닙니다. 수면무호흡증후군으로 진단받고, 양압기가 필요하다는 진단이 있어야 합니다. 상병코드는 G47.3입니다.
여기에 제Ⅰ형 수면다원검사 결과가 붙습니다. 이 검사는 등록 신청서 발행일부터 소급해 1년 이내에 실시한 것이어야 합니다.
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| 무호흡·저호흡 지수(AHI) | 함께 있어야 하는 조건 |
|---|---|
| 15 이상 | 추가 조건 없음 |
| 10 이상 | 불면증 · 주간졸음 · 인지기능 감소 · 기분장애 중 하나 |
| 5 이상 | 고혈압 · 빈혈성 심장질환 · 뇌졸중 기왕력 · 산소포화도 85% 미만 중 하나 |
일반(성인) 기준으로 세 경로 중 하나의 조건을 충족해야 합니다. 고시는 심장질환 항목을 「빈혈성 심장질환」으로 표기하고 있습니다. 이 표현만으로 본인의 진단이 해당한다고 판단하지 말고 담당 전문의와 공단에 실제 진단·검사 결과로 급여 자격을 확인하십시오.
4. 등록과 청구는 이렇게 갈린다
절차가 두 갈래라는 점을 놓치기 쉽습니다. 공단에 급여대상자로 등록하는 절차와, 매달 요양비를 청구하는 절차가 따로 있습니다.
등록은 별지 제4호의4서식의 등록 신청서로 합니다. 처방전은 별지 제2호의7서식이며 정해진 전문과목의 전문의가 발행합니다. 처방기간은 순응기간 중에는 90일 이내, 순응기간 후에는 12개월 이내입니다.
순응기간 후 첫 처방을 받을 때는 연이은 30일 동안의 사용내역을 반드시 첨부해야 합니다. 이 서류가 순응 판정의 근거가 됩니다.
요양비 청구에는 별지 제19호의5서식의 지급청구서와 함께 다음 서류가 들어갑니다.
- 의사의 요양비처방전 1부
- 양압기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부
- 세금계산서나 현금영수증 등 지출 금액을 확인할 수 있는 서류
본인이 직접 하지 않아도 됩니다. 대여업소가 위임을 받아 공단에 직접 청구할 수 있습니다. 이때는 위임장과 신분증 사본이 추가됩니다.
공단은 청구받은 날부터 40일 이내에 지급해야 합니다. 요양비 관련 정보통신망으로 제출한 경우에는 15일 이내입니다. 부득이한 사유가 있으면 30일 범위에서 연장될 수 있습니다.
5. 자주 묻는 것
적법하게 청구·지급된 순응기간 대여분은 순응 탈락만을 이유로 모두 소급 환수한다고 고시에 정한 것은 아닙니다. 다만 오청구·부정수급이나 지급 제외 기간에 대한 청구는 별도 문제입니다. 탈락하면 순응기간 말일 등록 해지와 180일 재등록 제한을 적용합니다.
Q. 순응기간만 넘기면 계속 지급됩니까?
아닙니다. 순응기간 후의 대여는 월별 하루 평균 사용시간이 2시간 이상인 경우로 한정됩니다. 처방기간 안이라도 그 달의 평균 사용시간이 모자라면 그 달은 청구할 수 없습니다.
Q. 마스크가 낡으면 새로 받을 수 있습니까?
마스크 요양비는 1년에 1개에 대해서만 지급됩니다. 기준금액은 1개에 95,000원이고, 순응기간 후 기준으로 76,000원이 지급됩니다.
Q. 달 중간에 대여를 시작하면 그 달은 어떻게 됩니까?
양압기 요양비는 월 단위로 지급됩니다. 다만 월 중에 시작하거나 종료한 경우, 그 달의 기계대여료는 일할 계산해 지급합니다.
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