양압기 요양비, 대여료 80%와 순응기간 90일
수면무호흡으로 양압기를 대여하면 건강보험이 대여료의 80%를 지급합니다. 지속형(CPAP)은 월 기준금액이 76,000원입니다. 기준금액대로 대여했다면 공단이 60,800원을 내고 본인 부담은 15,200원입니다.
다만 처음 90일은 다릅니다. 이 기간을 순응기간이라 하고, 지급률이 50%로 내려갑니다.
더 중요한 것은 탈락 조건입니다. 순응기간 중 연이은 30일 동안 하루 4시간 이상 사용한 날이 21일에 못 미치면 등록이 해지됩니다. 이 경우 180일이 지나야 다시 등록할 수 있습니다.
이 글의 기준은 보건복지부 고시 제2026-93호 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(시행 2026.5.1)입니다. 요양비의 근거 법률은 국민건강보험법 제49조입니다. 숫자는 일반(성인) 기준입니다.
1. 기기 종류별 월 기준금액
양압기는 병원에서 받는 진료가 아닙니다. 공단에 등록한 대여업소에서 빌리고, 그 비용을 요양비로 돌려받는 구조입니다. 그래서 금액이 고시의 표로 정해져 있습니다.
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| 구분 | 기준금액 | 순응기간 후 지급액 | 본인 부담 |
|---|---|---|---|
| 양압기 대여료 — 지속형(CPAP) | 76,000원/월 | 60,800원 | 15,200원 |
| 양압기 대여료 — 자동형(APAP) | 89,000원/월 | 71,200원 | 17,800원 |
| 양압기 대여료 — 이중형(BiPAP) | 126,000원/월 | 100,800원 | 25,200원 |
| 소모품 — 마스크 | 95,000원/개 | 76,000원 | 19,000원 |
지급액과 본인 부담 칸은 기준금액대로 대여했을 때의 값입니다. 실제 대여료가 기준금액보다 싸면 그 금액의 80%가 지급됩니다. 반대로 기준금액을 넘게 대여해도 기준금액의 80%까지만 나옵니다.
기기 선택에도 순서가 있습니다. 보험급여는 지속형과 자동형에 실시하는 것이 원칙입니다. 이중형은 지속형이나 자동형을 써 본 뒤 다음 중 하나에 해당할 때 급여가 됩니다.
- 수면 중 이산화탄소 분압 수치가 50mmHg를 초과하는 경우
- 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 10을 초과하는 경우
마스크는 매달 나오지 않습니다. 고시는 마스크 요양비를 1년에 1개에 대해서만 지급하도록 정하고 있습니다.
2. 순응기간 90일 — 30일 중 21일, 하루 4시간
가장 많이 걸려 넘어지는 구간이 여기입니다. 순응기간은 최초 처방일부터 90일까지입니다. 이 기간에는 대여료의 50%만 지급됩니다.
순응 여부는 사용 기록으로 판정합니다. 순응기간 중 연이은 30일의 사용기간에서 하루 4시간 이상 사용한 날이 21일 이상이어야 합니다. 이 요건을 채우지 못하면 순응기간 말일에 등록이 해지된 것으로 봅니다.
해지되면 순응기간 말일의 다음 날부터 180일이 지나야 공단에 재등록할 수 있습니다. 검사와 등록을 처음부터 다시 밟아야 하는 셈입니다.
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| 구분 | 일반 가입자 | 본인일부부담금 경감 인정을 받은 사람 |
|---|---|---|
| 순응기간(90일) 중 | 50% | 80% |
| 순응기간 후 | 80% | 기준금액 전액 |
오른쪽 칸은 국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호라목에 따라 본인일부부담금 경감 인정을 받은 사람의 기준입니다. 이 경우에도 실제 대여료가 기준금액보다 싸면 그 대여료가 지급액이 됩니다.
3. 급여 대상이 되는 조건
코를 곤다고 되는 것이 아닙니다. 수면무호흡증후군으로 진단받고, 양압기가 필요하다는 진단이 있어야 합니다. 상병코드는 G47.3입니다.
여기에 제Ⅰ형 수면다원검사 결과가 붙습니다. 이 검사는 등록 신청서 발행일부터 소급해 1년 이내에 실시한 것이어야 합니다.
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| 무호흡·저호흡 지수(AHI) | 함께 있어야 하는 조건 |
|---|---|
| 15 이상 | 추가 조건 없음 |
| 10 이상 | 불면증 · 주간졸음 · 인지기능 감소 · 기분장애 중 하나 |
| 5 이상 | 고혈압 · 빈혈성 심장질환 · 뇌졸중 기왕력 · 산소포화도 85% 미만 중 하나 |
셋 중 하나만 맞으면 됩니다. 지수가 15에 못 미쳐도 고혈압이나 뇌졸중 기왕력이 있으면 5 이상에서 대상이 될 수 있습니다. 표의 병명은 고시 원문 표기를 그대로 옮긴 것입니다.
4. 등록과 청구는 이렇게 갈린다
절차가 두 갈래라는 점을 놓치기 쉽습니다. 공단에 급여대상자로 등록하는 절차와, 매달 요양비를 청구하는 절차가 따로 있습니다.
등록은 별지 제4호의4서식의 등록 신청서로 합니다. 처방전은 별지 제2호의7서식이며 정해진 전문과목의 전문의가 발행합니다. 처방기간은 순응기간 중에는 90일 이내, 순응기간 후에는 12개월 이내입니다.
순응기간 후 첫 처방을 받을 때는 연이은 30일 동안의 사용내역을 반드시 첨부해야 합니다. 이 서류가 순응 판정의 근거가 됩니다.
요양비 청구에는 별지 제19호의5서식의 지급청구서와 함께 다음 서류가 들어갑니다.
- 의사의 요양비처방전 1부
- 양압기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부
- 세금계산서나 현금영수증 등 지출 금액을 확인할 수 있는 서류
본인이 직접 하지 않아도 됩니다. 대여업소가 위임을 받아 공단에 직접 청구할 수 있습니다. 이때는 위임장과 신분증 사본이 추가됩니다.
공단은 청구받은 날부터 40일 이내에 지급해야 합니다. 요양비 관련 정보통신망으로 제출한 경우에는 15일 이내입니다. 부득이한 사유가 있으면 30일 범위에서 연장될 수 있습니다.
5. 자주 묻는 것
Q. 순응기간에 탈락하면 그동안 받은 돈도 돌려줘야 하나요?
순응기간 중 대여분은 50%로 지급된 것이 그대로 남습니다. 탈락의 효과는 순응기간 말일자 등록 해지와 180일 재등록 제한입니다. 고시가 지급을 막는 경우로 정한 것은 입원 중 요양급여와 겹치는 범위, 그리고 국외 체류기간 중의 사용입니다.
Q. 순응기간만 넘기면 계속 지급되나요?
아닙니다. 순응기간 후의 대여는 월별 하루 평균 사용시간이 2시간 이상인 경우로 한정됩니다. 처방기간 안이라도 그 달의 평균 사용시간이 모자라면 그 달은 청구할 수 없습니다.
Q. 마스크가 낡으면 새로 받을 수 있나요?
마스크 요양비는 1년에 1개에 대해서만 지급됩니다. 기준금액은 1개에 95,000원이고, 순응기간 후 기준으로 76,000원이 지급됩니다.
Q. 달 중간에 대여를 시작하면 그 달은 어떻게 되나요?
양압기 요양비는 월 단위로 지급됩니다. 다만 월 중에 시작하거나 종료한 경우, 그 달의 기계대여료는 일할 계산해 지급합니다.
6. 확인하지 못한 것
양압기 대여업소의 목록과 업소별 실제 대여료는 확인하지 못해 적지 않았습니다. 고시는 업소 현황을 국민건강보험공단 홈페이지 정책센터에서 확인하도록 안내하고 있습니다.
등록 신청서에 실제로 무엇을 적어 넣는지, 그 기재 항목은 판독하지 못해 적지 않았습니다. 수면다원검사 자체의 검사비와 그 본인부담도 이 고시의 소관이 아니어서 확인하지 못했습니다.
이 글은 일반(성인) 기준만 다뤘습니다. 소아에게 적용되는 사용시간 기준과 지수 기준은 따로 정해져 있어 여기에 옮기지 않았습니다.
이 글은 2026년 8월 기준으로 시행 중인 법령과 고시를 정리한 것입니다. 금액과 요건은 개정될 수 있으니 신청 전에 다시 확인하시기 바랍니다.
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