의료급여 1종과 2종은 나이가 아니라 세대가 가른다
의료급여 1종과 2종은 나이가 아니라 세대가 가릅니다. 65세가 됐다고 1종이 되지 않는다. 세대를 이루는 사람 전부가 「일할 수 없는 사람」 목록에 들어야 1종이고, 한 명이라도 빠지면 2종입니다.
세대다. 나이가 아니다.
그 차이는 한 달 병원비에서 드러납니다. 낸 본인부담금이 1종은 2만 원, 2종은 20만 원을 넘는 지점부터 돌려주는 절차가 돕니다. 이 글은 의료급여법과 그 아래 규칙을 열었다. 누가 받는지, 1종과 2종이 어디서 갈리는지, 돌려받는 셈, 올해 생긴 외래 차등제를 적는다.
받는 사람은 열 갈래입니다
의료급여법 제3조가 열 가지로 적었습니다. 기초생활보장 의료급여 대상자가 첫째다. 이재민, 의사상자, 국내 입양 18세 미만 아동, 국가유공자와 가족, 국가무형문화재 보유자와 가족, 북한이탈주민과 가족, 5·18 관련자와 가족, 노숙인, 그리고 그 밖에 생활이 어려운 사람으로 정한 사람입니다.
기초생활보장 대상자만 받는 제도가 아니다.
첫째 갈래에 드는지는 소득인정액과 부양의무자 기준으로 정합니다. 그 셈은 아래 생계급여 글에 적었다.
1종은 세대 전원이 목록에 들어야 합니다
그 아래 규칙 제3조입니다. 「다음의 어느 하나에 해당하는 사람만으로 구성된 세대의 구성원」이 1종이다. 목록은 일곱입니다. 다 들어야 한다.
18세 미만, 65세 이상, 중증장애인, 근로능력평가에서 근로능력이 없다고 판정받은 사람, 세대원을 양육·간병해 근로가 곤란한 사람, 임신 중이거나 분만 후 6개월 미만인 사람, 병역의무 이행 중인 사람이다. 이 일곱에 다 들어야 1종입니다.
한 명이 빠지면 2종이다.
세대와 상관없이 1종이 되는 길도 있습니다. 보장시설에서 급여를 받는 사람, 보건복지부가 고시한 결핵·희귀난치성·중증질환을 가진 사람이다. 이재민과 노숙인도 1종입니다.
돌려주는 선이 2만 원과 20만 원입니다
본인부담보상제입니다. 그 아래 규칙 제13조 제5항이 네 칸으로 적었다. 1종은 한 달 본인부담금이 2만 원을 넘어 5만 원까지면 초과분의 50%다. 5만 원을 넘으면 초과분 전부를 돌려줍니다.
2종은 한 달 20만 원을 넘으면 초과분의 50%다. 그렇게 받은 금액을 뺀 본인부담금이 연간 80만 원을 넘으면 초과분 전부입니다. 요양병원에 연간 240일 넘게 입원했으면 연간 120만 원이 선이다.
2천 원 미만은 안 준다. 버린다.
같은 달에 6만 원을 냈다고 해 봅니다. 1종은 5만 원 초과분 1만 원을 전부 돌려받고, 2만~5만 원 구간 3만 원의 절반 1만 5천 원까지 더해 2만 5천 원이 온다. 2종은 20만 원 선에 닿지 않아 그달에는 아무것도 없습니다.
병원이 깎아 주는 것이 아니다. 기금이 부담하고 시장·군수·구청장이 나중에 지급합니다.
진료 때 내는 돈
1종은 입원이 없고 외래는 의원 1,000원, 병원·종합병원 1,500원, 상급종합병원 2,000원입니다. 원내 직접 조제는 1,500원, 약국은 500원이다. CT·MRI·PET 같은 특수장비는 총액의 5%입니다.
2종은 입원 10%, 의원 외래 1,000원, 병원급 이상 외래 15%다. 특수장비는 15%입니다.
1종은 정액이다. 2종은 비율이다.
올해부터 외래 365회가 선입니다
외래 본인부담 차등제입니다. 한 해 외래 진료가 365회를 넘으면 넘는 진료부터 본인부담률 30%를 적용한다. 올해 1월부터 시행됐고, 그 아래 규칙 제13조가 2025년 9월 30일에 개정됐습니다.
하루 한 번을 넘긴 사람이 대상이다. 보통의 이용에는 걸리지 않습니다.
같은 해에 의료급여 부양비도 없어졌습니다. 26년 만이다. 문이 넓어졌다. 부양의무자가 있어도 부양비를 소득으로 잡지 않게 돼 의료급여 문이 그만큼 넓어졌습니다.
건강보험 상한제와 다릅니다
이름이 닮은 제도가 하나 더 있습니다. 건강보험 가입자에게 공단이 돌려주는 본인부담상한제다. 근거 법도 지급 주체도 다릅니다.
의료급여 쪽은 시장·군수·구청장이 준다. 건강보험 쪽은 공단이 8월에 안내문을 보냅니다.
1종과 2종은 한 번 정해지면 그대로가 아닙니다. 세대원이 바뀌거나 근로능력평가 판정이 달라지거나 고시 질환에 들면 구분도 바뀐다. 65세가 된 부모와 사는 자녀가 일을 하면 부모도 2종입니다.
저라면 우리 세대에 「목록 밖 사람」이 있는지부터 보겠습니다. 없으면 1종이고, 있으면 2종이라 20만 원 선을 기억하면 됩니다. 셈은 그다음입니다. 세대 구성원 한 명의 근로 여부가 온 가족의 병원비 선을 2만 원에서 20만 원으로 바꾸는 셈입니다.
확인하지 못한 것
- 외래 차등제의 365회 셈에서 빼는 진료(중증·희귀질환 등 예외)는 고시에 있어 이번에 열지 못했습니다
- 진료 때 내는 정액·정률은 별표 1을 지자체 안내와 교차한 값입니다. 별표 원문은 열지 못했습니다
- 부양비 폐지가 개별 가구의 의료급여 자격에 어떻게 반영되는지는 사례마다 달라 적지 않았습니다
함께 보면 좋은 글
근거 — 의료급여법 제3조(수급권자 10가지)·제10조(급여비용 부담). 의료급여법 시행령 제3조(1종·2종 구분 — 세대 전원이 18세 미만·65세 이상·중증장애인·근로능력 없음 판정·양육간병·임신분만·병역 중, 보장시설·고시 질환·이재민·노숙인)·제13조 제5항(본인부담보상제 — 1종 월 2만 원 초과 50%·5만 원 초과 100%, 2종 월 20만 원 초과 50%·연 80만 원(요양병원 240일 초과 시 120만 원) 초과 100%, 2천 원 미만 미지급, 2025. 9. 30. 개정) 원문 직접 확인. 같은 영 별표 1(본인부담 정액·정률). 보건복지부 2025. 12. 9. 중앙의료급여심의위원회(2026년 외래 본인부담 차등제 365회 초과 30%·부양비 폐지).
댓글
댓글 쓰기